Оплата з різних джерел. Як скласти податкову накладну?

Ситуація: медичне КНП (платник ПДВ) надає послуги зубопротезування, зокрема, й пільговим пацієнтам (за програмою, розробленою органом місцевого самоврядування). Для пільгових пацієнтів визначено такі умови: 50% вартості послуги оплачує сам пацієнт, 50% вартості відшкодовує орган місцевого самоврядування. Як у такому разі оформити податкову накладну?